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前言
抗憂鬱藥物是目前藥師常被病人諮詢的其中一類藥品。病人曾詢問：藥師，A藥可以吃100粒嗎？會死嗎？醫師開了新的治療憂鬱症藥品，但服用後出現嚴重噁心反應，可是醫師又說不可停藥，怎麼辦？我覺得治療狀況不是很好，可以再加一顆ProzacⓇ 嗎？今天服用ZoloftⓇ後，感覺口乾並且需要一直喝水來解渴。由上述病人提問中，足可發現使用者對此類藥品既陌生又害怕，而憂鬱症又是一種常見精神疾病，病人通常以情緒低落、喪失興趣或樂趣、感受有罪或降低自我價值、睡眠不安、食慾不振、低活力、注意力不集中等症狀呈現。這些症狀後續可能演變成慢性病或復發性疾病，並影響個人行為和生活能力，在最壞的情況下，甚至因此而導致自殺意念增加。
根據世界衛生組織（WHO）統計，憂鬱症是目前世界各地殘疾形成的主要原因，在2002年時，憂鬱症列為全球重大疾病負擔之第四位，預期至2020年時，排名將上升至第二位。憂鬱症可以發生在不同性別、年齡、背景條件，因此罹病機會將不再區分你、我、他，也不知何時它可能會找上門。且隨發作頻次增加，復發機會就越大。
憂鬱症的病、生理學及演變過程
憂鬱症確切的生物學機轉仍屬未知，目前提出的論據主要以腦部神經元突觸間隙glucocorticoids、cortisol和 norepinephrine（NE）、serotonnin（5-HT）濃度減低有關。另透過影像學觀察研究發現，單純性憂鬱症患者之腦部影像，側腦結構大都一致呈現擴大現象，其他還包括皮層下白質病灶和尾核（Caudate nucleus）和被殼（putamen）大小減少。雖然與罹患憂鬱症有關的基因未曾被確認過，但憂鬱症的形成很可能與遺傳結合環境壓力相關，如突然失去摯愛的親人、遭逢重大災害事件等，使得原本熟悉的環境型態驟然發生改變，突如其來的生活壓力無法適當的宣洩或排除，就容易誘發憂鬱症發作。憂鬱症演變過程經常因人而異，一般好發於坐二望三時，但也可能發生在任何年齡層，約50~85%在經過憂鬱症發作後，會再次經歷另一次發作，隨著發作次發增加，復發機會也隨之增加，終究導致終身治療的必需性。
憂鬱症的評量
醫療上憂鬱症相關評量法參考精神疾病診斷與統計手冊（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4 th，簡稱DSM 第四版）為主。內容包括三個部份，九個症狀。第一部份是過去二周內九個症狀中是否曾出現其中五個症狀，並且時常或持續發生，而九個症狀包括情緒不佳、對任何事都提不起勁或感到壓力、體重明顯增加或減少、失眠或嗜眠、焦慮或遲緩、疲倦或缺乏活力、自我感覺無價值或罪惡、注意力無法集中或思考、不時有自殺意念產生等。第二部份是上述症狀是否影響到生活能力，第三部份則是上述症狀並非藥物或疾病等所造成。其他非特異性症狀包括頭痛、胃腸不適或骨頭、肌肉疼痛而無法由適當的治療得到緩解。
憂鬱症藥物治療
憂鬱症除了透過心理治療外，藥物仍是最主要的治療方式，目前抗憂鬱藥物的開發研究仍以針對改變突觸間隙相關化學傳遞物質之濃度為基礎。雖然部分藥廠對於相關藥品研究時而出現弊端，使得不少人開始對抗鬱劑療效真實性產生存疑，然而在無更具實際有效治療方式出現前，慎用並了解這些藥物使用原則及注意事項乃是不二法門，醫療人員及病人和照護者能多加了解及善用各種抗憂鬱藥品特色，讓患者憂鬱症狀趨於穩定並降低復發率。藥師亦可透過治療監測評估，適時提出劑量調整或藥品選擇建議，降低藥物不良反應發生機會。
抗憂鬱主流藥物區分為五大類，包括選擇性血清素回收抑制劑（Selective Serotonin Reuptake Inhibitors,SSRI），血清素-正腎上腺素再回收抑制劑（Serotonin norepinephrine Reuptake Inhibitors, SNRI），三環抗憂鬱劑（Tricyclic Antidepressants,TCA），血清素調節劑及其他。相關藥品特性及注意事項則分述如下。
Ⅰ.選擇性血清素回收抑制劑（SSRI）
本類藥物包括近期上市使用的citalopram、escitalopram及使用經驗較久的fluoxetine、paroxetine、sertraline。由於其較傳統藥物可提供相同的效果，但同時也具有良好的耐受性及安全性，故儼然成為抗憂鬱治療之主流藥物。SSRI常見副作用包括噁心、頭痛、失眠、嗜眠、排汗增加和性功能障礙（如：性慾減少、性高潮障礙和延遲射精），建議以低劑量開始使用，降低不良反應於治療初期發生的機會。胃腸道不適和頭痛症狀於使用後幾星期內會逐漸消失，但其餘反應則仍持續其症狀。
SSRI藥物使用期間需特別留意藥物間交互作用發生的可能性，特別是併用其他具增加血清素濃度的藥品，如valproic acid、fentanyl、tramadol、ondansetron、granisetron、dextromethophan，以免血清素症候群（serotonin syndrome）發生。互相作用的藥物依其藥動及藥效學的特性，使用間隔時間有所異，一般建議間隔14天。血清素症候群臨床症狀包含辨精神混亂、肌陣攣、出汗、噁心、嘔吐、下痢、高血壓等。
SSRI中的fluoxetine和paroxetine 本身為CYP450 2D6的強效抑制劑，會增加經由此酵素代謝之藥物血中濃度。因此須充分了解病人的用藥狀況，以防交互作用引起不良反應產生。另本類藥物在治療初期具潛在致焦慮性，因此初期藥物使用應以較低劑量開始，尤其是重鬱症同時合併焦慮的病人。此類藥物突然停藥可能會有停藥症狀，尤其是paroxetine。Fluoxetine 則因為其藥品半衰期長，停藥症狀較不明顯，但需避免使用於肝功能異常狀態。
Ⅱ.血清素-正腎上腺素再回收抑制劑（SNRI）
目前雙重回收抑制劑有duloxetine和venlafaxine，主針對正腎上腺素和血清素進行轉運。Venlafaxine 可能造成病人持續性血壓升高，且與服藥劑量有關，所以在服藥初期和劑量增加後應每星期監測高血壓相關症狀和量測血壓。另病人服藥配合度是本藥使用的重點之一，由於本藥半衰期較短，因此當病人任意突然自行停藥，易有戒斷症狀產生，包括噁心、嘔吐、眩暈和被電到的感覺（electric shock sensation）。Duloxetine會增加肝酵素指數，因此建議需定期進行肝功能檢測，肝功能異常者不建議使用。腎清除率低於30 mL/ min，易不建議使用。除外，使用本藥物者也須留意是否有排尿困難症狀出現。Duloxetine 為中強效CYP450 2D6抑制劑，使用時亦須留意藥物交互作用的可能性。
Ⅲ.三環抗憂鬱劑（TCA）
雖然本類藥品對於憂鬱症控制仍有效果，然而其副作用和低治療指數特性，因此存有過量致死的潛在風險，非目前抗憂鬱治療之一線用藥。TCA 會影響心臟傳導，因此有嚴重心臟疾病或過去曾有心肌梗塞者不應使用本類藥品。
Ⅴ.血清素調節劑
Trazodone為80年代的藥品，除能抑制突觸前神經細胞血清素再回收外，也能阻斷血清素接受器 (5-HT1a, 5-HT1c, 5-HT2)。Trazodone 具很強的鎮靜作用，故目前較少用於憂鬱症病人，臨床上常以低劑量 50~100 mg睡前使用，作為安眠劑。由於 trazodone 具有較強的 α1-腎上腺素阻斷作用，故會有姿勢性低血壓及男性病人偶會出現持續性陰莖異常勃起之副作用，當疼痛性勃起延長時應立即至急診室就醫。
Ⅵ.其他
常用藥品包括mirtazapine 和bupropion。Mirtazapine 結構不同於上述藥品，主要是阻斷突觸後5-HT2a、5-HT2c和5-HT3及腎上腺素α2- 接受體。另由於其亦具有強度的H1接受體抑制作用，會有食慾、體重增加和過度鎮靜的副作用，由於鎮靜作用，通常建議睡前服用。Bupropion 是抗憂鬱劑中唯一不針對5-HT直接作用的藥物，作用機轉主要是抑制dopamine和NE的再回收，目前除用於憂鬱症治療也適用於戒菸病人。此藥物禁止使用於暴食疾病或癲癇病人，因其會降低癲癇發作的閾值。
藥物治療時間
憂鬱症已被視為慢性病，當診斷確立後，以個人病程及過去病史作為治療基礎，依治療時間分為三個階段，分別為急性期，持續期和維持期。
Ⅰ.急性期：自開始接受藥物治療初期至憂鬱症狀完全緩解所經歷的時間，至少約6至8周，此時抗憂鬱劑的使用也需連續服用4至8周，以利療效評估。
Ⅱ.持續期：病人經過急性期藥物治療後，症狀獲緩解，仍需維持原治療方式16至20周，避免復發。
Ⅲ.維持期：對於完成持續期治療者，可考慮停止藥物治療，然若有復發之虞的人，如重鬱症曾有自殺行為者、曾有多次發作病史、尚有殘餘症狀、合併精神病或慢性病存在者，則依病人狀況，每2至3個月定期回診，維持治療。基本上，此期治療需持續一年以上，甚至終身。
藥物替換或併用其他藥物治療策略
臨床研究結果顯示，藥物替換不僅在不同機轉藥物間選擇，同類藥物也可納入考量，替換藥物選擇仍以病人對藥物的反應和交互作用以及副作用為準則，替換藥物時需逐步減低原藥使用劑量，避免戒斷症狀發生。合併其它藥物治療策略中，鋰鹽是過去最常被選用的，但由於其治療指數狹窄、副作用和多重交互作用，故目前較少被使用；新一代藥物如mirtazapine、bupropion及非典型抗精神病藥物等則為選用標的之一。
特殊族群用藥注意事項
憂鬱症發生於任何族群，包括孕婦、老人及青少年等。抗憂鬱症藥物中，paroxetine 列為D級，其餘為C級，除fluoxetine及paroxetine外，其他藥物並無實際文獻資料說明對懷孕結果的影響。然罹有憂鬱症之孕婦，孕程期間停藥後具較高復發率，建議先向醫師諮詢，通常維持藥物治療是較恰當的，並且也必須延續使用至產後，以免產後憂鬱症發生。老年人經喪偶、疾病發生和活動力減少時，可能會有憂鬱症發生，老年人憂鬱症表現一般以失眠、食慾減少、易怒及心智改變包括混亂和記憶力不佳居多。老年人首選抗憂鬱藥物以SSRIs為主，由於抗膽鹼作用，不建議使用副作用較大的TCA藥物進行治療。老年人產生療效所需花費的時間較年輕人久，故治療時間較長，約二年之久。兒童及青少年部份，目前僅fluoxetine被核准使用於治療憂鬱症，而sertraline和fluvoxamine則核准使用於強迫症。過去美國食品藥物管理局審視相關臨床試驗結果，發現fluoxetine可能會增加青少年自殺發生率，居中關聯性尚不清楚，但所有的抗憂鬱劑目前都刊載此項警語，醫師及照護者需多留意病人可能有的自殺徵兆，如焦慮、恐慌症、躁動、侵略性、憂鬱症惡化。
憂鬱症是常見且嚴重的疾病，當需藥物介入治療時，病人和照護者需了解幾項藥物使用重點，如服藥後產生療效時間通常為2至4星期，而非立即有效，且藥物需持續使用而非需要時使用，藥物持續治療時間至少約6至9個月，期間無論症狀是否有改善，不可自行停藥，應持續服用，避免憂鬱症復發。憂鬱症有許多藥物可選擇，但需由醫師依藥品的藥動學，副作用，潛在的藥物交互作用，服藥配合度及醫療費用等進行選擇使用。藥物合併心理及團體治療，大部份憂鬱症病人可獲得有效的控制。
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